Bezpieczeństwo pacjentów i personelu w kontekście zakażeń wewnątrzszpitalnych to zadanie, nad którym z pełną uwagą, poza personelem medycznym (a w szczególności powołanymi w szpitalach zespołami i komitetami kontroli zakażeń szpitalnych), także muszą pochylić się projektanci instalacji wentylacji i klimatyzacji w obiektach służby zdrowia.

Bardzo ważny jest stan powietrza i jego wpływ na zdrowie osób przybywających we wszystkich pomieszczeniach w obiektach służby zdrowia, lecz szczególną uwagę należy zwrócić na pomieszczenia bloków operacyjnych, izolatki i sale dla osób z rozległymi oparzeniami, czyli te miejsca, w których przebywają pacjenci o obniżonej odporności immunologicznej, wyjątkowo podatni na infekcje. W niniejszym artykule odniesiono się do niektórych wymienionych pomieszczeń – rozpatrzono bowiem szczegółowo zagadnienia prawne, przede wszystkim w odniesieniu do sal operacyjnych.

Niestety obecnie brakuje w Polsce nowoczesnych wymogów dla obszarów szczególnie chronionych przed obecnością zanieczyszczeń powietrza – wymagań współczesnych i odpowiadających aktualnym możliwościom technologicznym w zakresie klimatyzacji pomieszczeń szpitalnych o wysokiej czystości powietrza.

Z tego powodu w artykule zdecydowano się przedstawić podejście do tego zagadnienia aktualnie stosowane w krajach Europy Zachodniej. Zostały zamieszczone, pochodzące z zagranicznych dokumentów prawnych, wymagania dotyczące czystości powietrza w salach operacyjnych, z odniesieniem do typów systemów nawiewu powietrza (rodzaje wentylacji i rozdziału powietrza), w trakcie odbioru klimatyzacji oraz jej użytkowania, czyli w trakcie zabiegów chirurgicznych.

Cel stosowania wentylacji i klimatyzacji w salach operacyjnych

Nadrzędnym celem klimatyzacji sal operacyjnych jest minimalizacja ryzyka infekcji w trakcie zabiegów chirurgicznych. Czyste powietrze jest także niezbędne w procesach leczenia pacjentów, gojenia się ran pooperacyjnych i zapewnienia pracownikom bezpieczeństwa podczas pracy [31].

Poprawę warunków w szczególnie chronionych obszarach i realizowaną w ten sposób ochronę zdrowia ludzi (pacjentów i personelu) w kontekście działania klimatyzacji uzyskuje się w wyniku zapewnienia właściwego:

• rozwiązania przepływu powietrza nawiewanego w pomieszczeniu (jednokierunkowy lub turbulentny),
• układu ciśnienia powietrza (nadciśnienie powietrza – bariera dla infiltracji powietrza do pomieszczeń o wyższych wymaganiach czystości powietrza),
• obniżenia stężenia zanieczyszczeń w powietrzu poprzez rozcieńczenie do wartości dopuszczalnej ze względu na zdrowie ludzi, za pomocą odpowiedniej ilości świeżego powietrza wentylacyjnego dostarczanego przez instalacje klimatyzacji,
• oczyszczania nawiewanego powietrza (wielostopniowa filtracji powietrza z filtrami wysokoskutecznymi).

Rodzaje rozdziału powietrza

W salach operacyjnych, w zależności od wymaganej czystości powietrza nawiewanego i zalecanego kierunku i rodzaju przepływu powietrza, stosuje się:

• wentylację jednokierunkową,
• wentylację turbulentną (mieszającą).

Pojęcie wentylacji jednokierunkowej pochodzi z normy dotyczącej pomieszczeń czystych [23] i zgodnie z intencją autorów tego dokumentu zastępuje powszechnie stosowaną nazwę „wentylacja laminarna”. Nazwa ta bowiem nie jest precyzyjna, także w odniesieniu do nawiewu powietrza w salach operacyjnych, gdyż w warunkach rzeczywistych nie uzyskuje się wyrównanych równoległych strug powietrza, nie ulegających zakłóceniom i zawirowaniom. Również w idealnym laminarnym strumieniu powietrza nie następuje mieszanie z otaczającym powietrzem zanieczyszczonym, a w strumieniu powietrza doprowadzanym przez strop nawiewny w sali operacyjnej, zjawisko to występuje na jego obrzeżach.

Poprawniej byłoby zatem posługiwać się pojęciami: strop quasi-laminarny lub strop o ograniczonej (lub niskiej) turbulencji, ale, ze względu na przyzwyczajenia i stosowane w katalogach i w publikacjach nazewnictwo, w artykule zdecydowano się stosować niepoprawną, ale szeroko rozpowszechnioną nazwę „strop laminarny”.

W pomieszczeniach, w których nawiew powietrza odbywa się poprzez strop laminarny, zgodnie z zapisem w niemieckiej normie DIN 1946-4 z roku 2008 [4], w odróżnieniu od wymagań zamieszczonych w poprzedniej wersji tej normy, dopuszczalne jest stosowanie (bez ograniczeń i zastrzeżeń) dwóch typów stropów laminarnych:

• bez funkcji mieszania powietrza (czyli bez bezpośredniej recyrkulacji powietrza z sali operacyjnej do stropu laminarnego),
• z funkcją mieszania powietrza (Bezpośrednia recyrkulacja powietrza z sali operacyjnej do przestrzeni stropu laminarnego odbywa się poprzez otwory wlotowe do tego stropu, wyposażone w separatory zanieczyszczeń stałych z zamontowanym za nimi dodatkowymi filtrami klasy F7. Ze względu na hałas powodowany pracą wentylatorów wymuszających ruch powietrza do wnętrza stropu konieczne jest stosowanie tłumików hałasu umieszczonych na drodze przepływu powietrza recyrkulacyjnego w stropie. Do stropu doprowadzany jest strumień powietrza zewnętrznego w ilości umożliwiającej rozrzedzenie gazów anestezyjnych w powietrzu w sali operacyjnej i odprowadzenie zysków ciepła, jego mieszanie z powietrzem recyrkulacyjnym odbywa się w części stropu przed napływem do komory ciśnieniowej stropu).

Jako powietrze recyrkulacyjne należy stosować wyłącznie powietrze z danego pomieszczenia lub powiązanych funkcjonalnie pomieszczeń sąsiadujących [4].

Odnosząc się do polskich wymagań prawnych, należy zwrócić uwagę na zapis w Rozporządzeniu [24] (§151.4), na mocy którego stropy z funkcją recyrkulacji powietrza (jak również inne rozwiązania systemów wentylacji i klimatyzacji z recyrkulacją powietrza) mogą być stosowane w obiektach służby zdrowia jedynie za zgodą i na warunkach określonych przez właściwego państwowego inspektora sanitarnego.

Wymagania prawne i wytyczne w Polsce

Wymagania dotyczące klimatyzacji w salach operacyjnych można znaleźć w dwóch rozporządzeniach [28, 24]. W przypadku uzyskania zgody na stosowanie recyrkulacji powietrza, dodatkowe wymagania, poza zamieszczonymi w [24], znajdują się w [25].

Podstawowym aktem prawnym jest Rozporządzenie w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą [28]. Zawarte w nim wymagania dotyczące zasad projektowania wentylacji i klimatyzacji dla bloku operacyjnego są jednak bardzo lakoniczne. Stwierdza się jedynie, że: w blokach operacyjnych, izolatkach

• oraz pomieszczeniach dla pacjentów o obniżonej odporności stosuje się wentylację nawiewno-wywiewną lub klimatyzację zapewniającą parametry jakości powietrza dostosowane do funkcji tych pomieszczeń (§37),
• w salach operacyjnych oraz innych pomieszczeniach, gdzie podtlenek azotu stosowany jest do znieczulenia, nawiew powietrza odbywa się górą, a wyciąg powietrza w 20% górą i w 80% dołem i zapewnia nadciśnienie w stosunku do korytarza. Rozmieszczenie punktów nawiewu nie może powodować przepływu powietrza od strony głowy pacjenta przez pole operacyjne (§38).

Wspomniany w rozporządzeniu [28] sposób nawiewu powietrza wynika ze stosowania w salach operacyjnych nawiewników skośnych, zamontowanych poziomo w narożniku ściany pod sufitem, realizujących wentylację mieszającą.

W Rozporządzeniu [24] znajduje się, cytowany powyżej, zapis dotyczący recyrkulacji powietrza w instalacjach wentylacji i klimatyzacji w budynkach służby zdrowia.

W Rozporządzeniu w sprawie warunków BHP w pomieszczeniach pracy [25] zamieszczono następujące warunki stosowania recyrkulacji powietrza:

• Przy stosowaniu w pomieszczeniach pracy wentylacji mechanicznej z recyrkulacją powietrza, ilość powietrza świeżego nie powinna być mniejsza niż 10% ogólnej ilości wymienianego powietrza (§38.1).
• W powietrzu wprowadzanym do pomieszczeń pracy przy stosowaniu recyrkulacji zanieczyszczenie czynnikami szkodliwymi dla zdrowia nie powinno przekraczać poziomu, przy którym suma stosunków stężeń poszczególnych substancji do odpowiadających im wartości najwyższych dopuszczalnych stężeń przekracza 0,3 (§38.2).

Wybrane zagraniczne dokumenty prawne

(...)

Charakterystyka zanieczyszczeń powietrza w salach operacyjnych

Główne zanieczyszczenia powietrza

(...)

Drobnoustroje

(...)

Zanieczyszczenia gazowe

(...)

Zanieczyszczenia pyłowe

(...)

Wśród badań dotyczących wymagań stawianych odzieży i obłożeniom z materiałów barierowych dla bloków operacyjnych wymienia się w [19] także ocenę:

• odporności na przenikanie drobnoustrojów – na sucho i na mokro,
• odporności na przenikanie płynów,
• czystości mikrobiologicznej,
• czystości pod względem cząstek stałych (brak cząstek stałych zanieczyszczających materiał, które mogłyby się uwolnić w wyniku działania mechanicznego),
• niepylenia.

Przyjmując, że w powietrzu w sali operacyjnej znajdować się jednak będą pochodzące z różnych źródeł cząstki stałe, do oceny stanu czystości pyłowej powietrza zastosować można procedury określone dla pomieszczeń czystych (przede wszystkim produkcyjnych) w normie PN-EN ISO 14644-1:2005 [22]. Sale operacyjne, zależnie od wymaganej czystości powietrza wynikającej z rodzaju przeprowadzanych zabiegów operacyjnych, zaliczyć można do klasy ISO 5 lub ISO 7 (tabela 2.). Zapewnienie klasy czystości pyłowej ISO 5 wiąże się z koniecznością wyboru laminarnego nawiewu powietrza do sali operacyjnej, co spowoduje brak zaburzeń i turbulencji strumienia nawiewanego na obszar chroniony.

W tabeli 2. zamieszczono dodatkowo klasyfikację pomieszczeń czystych zgodną z amerykańską normą Fed-Std 209, która, choć wycofana w roku 2001, nadal jest cytowana w publikacjach oraz w katalogach producentów urządzeń i wyposażenia dla pomieszczeń czystych.

Koniec części pierwszej. W części drugiej zostanie omówiona klasyfikacja sal operacyjnych.

dr inż. Anna CHARKOWSKA
Zakład Klimatyzacji i Ogrzewnictwa,
Politechnika Warszawska

Więcej na ten temat przeczytają Państwo w Chłodnictwie i Klimatyzacji nr 03/2014