Z uwagi na specyfikę pracy sal operacyjnych i ich miejsce w obiektach służby zdrowia bardzo ważne jest prawidłowe ich zaprojektowanie zarówno pod względem architektonicznym, jak również instalacyjnym.

Sale operacyjne ogólne

Informacje podstawowe

Sale operacyjne ogólne są najbardziej rozpowszechnionymi rodzajami sal operacyjnych w szpitalach. Każdy szpital wykonujący chirurgiczne zabiegi operacyjne posiada przynajmniej jedną taką salę. Niestety, w niektórych obiektach służby zdrowia stan i wyposażenie techniczne tych pomieszczeń pozostawia wiele do życzenia.

Projekt sali operacyjnej jest projektem wielobranżowym obejmującym następujące zagadnienia: architektura, konstrukcja, klimatyzacja – wentylacja, wentylacja grawitacyjna, instalacje sanitarne, c.o., elektryczne, oświetleniowe, gazów medycznych, ochrony przeciwpożarowej, automatyki. Fazy projektowania sal operacyjnych mają zazwyczaj następujący przebieg:

• faza zagadnień dotyczących konstrukcji nośnej,
• faza zagadnień podziału i rozmieszczenia pomieszczeń,
• faza dotycząca wykończenia budowlanego,
• faza dotycząca wyposażenia w instalacje,
• faza dotycząca wyposażenia pomieszczeń w urządzenia i aparaturę.

Projekt sali operacyjnej powinien być uzgodniony z rzeczoznawcą ds. ppoż., rzeczoznawcą ds. higieniczno – sanitarnych i rzeczoznawcą bhp. Wskazany byłby nadzór autorski podczas realizacji inwestycji. Podczas przygotowywania inwestycji do przetargu należy pamiętać o wykonaniu planu BIOZ, STWiORB, kosztorysów inwestorskiego i pustego oraz SIWZ.

Pamiętać należy, że w większości przypadków wykonywanie instalacji na potrzeby sal operacyjnych związane jest z przechodzeniem przez przegrody różnych stref pożarowych, w związku z czym należy zadbać o bezpieczeństwo pożarowe w sposób szczególny. Przykładem są tutaj instalacje klimatyzacji – wentylacji, których przewody wentylacyjne powinno się wyposażać w takich przypadkach w klapy przeciwpożarowe i dymowe.

Niekiedy w obiektach służby zdrowia podejmowane są działania w celu zaadaptowania istniejącego pomieszczenia – nie będącego dotychczas salą operacyjną – na salę operacyjną. Okazuje się niejednokrotnie, że zadanie to może być znacznie trudniejsze niż utworzenie nowego obiektu. Jest to związane z miejscem i uwarunkowaniami technicznymi i epidemiologicznymi dla sal operacyjnych.

Ze względu na wymagania higieniczne, blok operacyjny powinien być odizolowany od innych pomieszczeń. Izolację bloku operacyjnego pełni system śluz. Śluzowanie ma na celu uniemożliwienie przedostawania się mikroorganizmów do sali operacyjnej poprzez ubrania, obuwie, transportowane narzędzia. Do bloku operacyjnego należą następujące funkcje pomieszczeń: 

• śluzowanie – pomieszczenie przygotowania pacjenta, lekarzy, szatnia brudna, szatnia czysta, trakt brudny, trakt czysty; 
• operowanie;
• wybudzenie − przyjmuje się, że na jedną salę operacyjną przypada jedno stanowisko wybudzeniowe. Zasada ta nie dotyczy wysokospecjalistycznych operacji wymagających długotrwałego intensywnego nadzoru medycznego – w takich przypadkach pacjenci z bloku operacyjnego powinni być bezpośrednio transportowani na oddział intensywnej opieki medycznej (OIOM).

Ogólnie sale operacyjne dzieli się na sale aseptyczne i septyczne. Sale operacyjne, w których przeprowadzane są zabiegi chorych na choroby zakaźne (grypa, gruźlica, gorączka krwotoczna itp.) powinny być salami podciśnieniowymi – septycznymi. Zalecane w literaturze podciśnienie w sali względem jej otoczenia powinno być nie mniejsze niż 5 Pa.

Zastosowane środki techniczne i organizacyjne dla sal operacyjnych zależą od wymaganej klasy ich czystości. Wymaganą klasę czystości sali operacyjnej dobiera się w zależności od przewidywanych zabiegów, które będą w niej wykonywane i tak np.: 

• wyższej klasy czystości wymagają sale operacyjne: chirurgii ortopedycznej, sercowo – naczyniowej, neurochirurgii, transplantacyjne, ciężkich poparzeń oraz sale operacyjne do długotrwałych zabiegów operacyjnych;
• niższej klasy czystości powierza wymagają sale wstawiania małych implantów (np. stentów wieńcowych), sale koronarografi i, zabiegów endoskopowych.

Z uwagi na to, aby dostęp do sali operacyjnej z każdego obszaru szpitala był możliwie najkrótszy, powinna być ona umieszczona centralnie w obiekcie szpitalnym. Minimalna powierzchnia sali operacyjnej powinna wynosić około 35 m2, a kształt sali operacyjnej powinien być zbliżony do kwadratu. Minimalna wysokość sali operacyjnej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Infrastruktury [22] powinna wynosić 3,30 m. W niektórych krajach unijnych dopuszcza się również sale o wysokości 3,0 m.

Podstawowe wyposażenie sali operacyjnej stanowi przymocowany do podłogi stół operacyjny umieszczany po środku sali i lampa operacyjna bezcieniowa, a ponadto kolumna anestezyjna i chirurgiczna.

Instalacja gazów medycznych 

Instalacja gazów medycznych przeznaczona dla sali operacyjnej powinna zawierać punkty poboru tlenu, podtlenku azotu, próżni, sprężonego powietrza, odciąg gazów anestezyjnych oraz skrzynkę zaworowo – alarmową. Wszystkie systemy gazów medycznych powinny być tak zaprojektowane, aby istniało pod- stawowe i rezerwowe źródło zasilania w gazy medyczne również w przypadku wystąpienia awarii zasilania. Instalacja powietrza przeznaczonego do oddychania powinna być wyposażona w co najmniej 3 źródła zasilania. Jako źródło powietrza może być uznany zespół sprężarkowy, pojedynczy zespół butli lub układ mieszany. Instalacje gazów medycznych powinny zapewniać ciągłą ich dostawę do punktów poboru oraz odpowiednią jakość gazów. W tym celu należy zapewnić:

• konstrukcję zabezpieczającą przed przypadkowym podłączaniem się do różnych gazów;
• zaopatrzenie w rezerwowe zasilanie gazem i rezerwową instalację zabezpieczającą przed przerwaniem dostaw gazu oraz zainstalowanie systemów monitoringu i sygnalizacji alarmów;
• poprawne wykonanie instalacji i użycie odpowiednich materiałów; 
• zachowanie czystości materiałów konstrukcyjnych. 

Oświetlenie

Oświetlenie sali operacyjnej powinno umożliwiać ustawienie dowolnego kierunku padania światła na ranę operacyjną. Zastosowanie znajduje lampa operacyjna zamocowana na sufi cie, składająca się z obrotowej oprawy oraz opraw satelitarnych. Z uwagi na mniejsze zużycie energii elektrycznej zamiast lamp tradycyjnych można zastosować lampy LED-owe. W przypadku zastosowania kurtyn ograniczających obszar wokół stołu tzw. komór, zaleca się stosowanie lamp bezcieniowych oświetlających pole operacyjne od bocznej strony i nie umieszczonych w samej kabinie (wewnątrz obszaru z kurtynami). Dobierając lampę operacyjną, należy pamiętać, że źródła ciepła znajdujące się w obszarze strefy chronionej mogą powodować zaburzenia niskoturulentnego przepływu powietrza. Źródłami tymi są np. lampy operacyjne.

Lampy o dużej powierzchni powodują powstawanie stref martwych, a lampy o dużej emisji ciepła – wzmagają powstawanie turbulencji. Biorąc to pod uwagę, należy w sali operacyjnej wyposażonej w strop laminarny, stosować lampy operacyjne o konstrukcji zapewniającej minimalne opory przepływu powietrza i o jak największej sprawności, gwarantującej małą emisję ciepła. Nie powinny być one umieszczane w obszarach o zwiększonej emisji zanieczyszczeń, np. ponad głowami personelu, gdyż w wyniku konwekcji do strumienia nawiewanego powietrza napływającego do strefy chronionej mogą przedostawać się zanieczyszczenia mikrobiologiczne [6] (źródłem emisji ciepła jest również personel zgromadzony w sali operacyjnej). 

Instalacja elektryczna i przeciwporażeniowa

Instalacja elektryczna powinna być zrealizowana w wykonaniu zasilania bezprzerwowego instalacji oświetleniowych i instalacji zasilających aparaturę medyczną zgodnie z obowiązującymi przepisami. Przewody elektryczne wprowadzone do pomieszczenia powinny być wykorzystywane tylko do zasilania urządzeń znajdujących się w tym pomieszczeniu. Wszystkie gniazda powinny być czytelnie i wyraźnie oznakowane.

Sale operacyjne powinny posiadać: zasilanie podstawowe, zasilanie rezerwowe, zasilanie zapasowe w postaci UPS-a (zasilanie lamp bezcieniowych, aparatury medycznej, oświetlenia ewakuacyjnego).

Oprawy oświetleniowe powinny być podzielone na dwie grupy i zasilane z instalacji podstawowej i instalacji bezpieczeństwa [16]. Zalecane byłoby, aby instalacja klimatyzacji – wentylacji sali operacyjnej w przypadku awarii zasilania podstawowego korzystała z zasilania rezerwowego.

Przed pomieszczeniem sali operacyjnej zaleca się zainstalować sygnalizator optyczny typu „zabieg − nie wchodzić”. 

Z uwagi na to, że pacjentów na salach operacyjnych cechuje większa niż w życiu codziennym podatność na działanie zjawisk elektrycznych, gdyż występuje zmniejszona rezystancja ciała, pacjent może nie być w stanie reagować na odczuwalny przepływ prądu oraz wpływ na podatność może mieć sama choroba. Otoczenie pacjenta stanowi 1,5 m strefa wokół stołu na powierzchni podłogi sięgająca do wysokości 2,5 m, licząc od podłogi do sufi tu.

Sale operacyjne zalicza się do 2 grupy pomieszczeń co oznacza, że: „przy pierwszym doziemieniu lub pierwszym zetknięciu się części będącej pod napięciem z ciałem człowieka, albo też zaniku napięcia podstawowego źródła zasilania, musi zachodzić możliwość bezpiecznej kontynuacji zabiegu przy stosowaniu aparatów elektromedycznych, gdyż jej zaprzestanie (nawet czasowe) może stwarzać dla pacjenta zagrożenie [19]”.

Podstawową zasadą ochrony przeciwporażeniowej jest stosowanie układu IT z izolowanym punktem neutralnym (transformatory separacyjne – „medyczny transformator ochronny IT”) ze stałą kontrolą stanu izolacji i wyrównania potencjałów wszystkich mas metalowych. Każde pomieszczenie lub grupa pomieszczeń funkcjonalnie ze sobą związanych (sala operacyjna, pomieszczenie przygotowania) powinny być obsługiwane przez wydzielony transformator lub parę identycznych transformatorów połączonych równolegle. Transformatory powinny posiadać dużą bezwładność cieplną [19]. Sieć IT powinna być wyposażona we wskaźnik stanu izolacji sygnalizujący obniżenie się rezystancji do 50 kΩ, zaś w odpowiednich miejscach powinien być umieszczony akustyczny i optyczny system alarmowy stale monitorowany (sygnał optyczny i dźwiękowy) przez personel medyczny [16].

Wszystkie metalowe obudowy urządzeń elektrycznych i kołki ochronne gniazd wtyczkowych powinny być połączone z szyną wyrównawczą PE, natomiast wszystkie stałe masy metalowe nie będące urządzeniami elektrycznymi (umywalki, grzejniki, konstrukcje budowlane, ekrany) powinny być połączone z szyną EC (rys. 1.).

Rys. 1. Sieć IT. Sygnalizacja: zielona lampka sygnalizacyjna (stan prawidłowy, działanie normalne), żółta (pomarańczowa) lampka sygnalizacyjna i alarm akustyczny (minimalna rezystancja izolacji)

Poszczególne obwody elektryczne powinny być zabezpieczone przed zwarciem, lecz nie powinny być zabezpieczone przed przeciążeniem. Przeciążenia powinny być sygnalizowane. W obwodach IT pomieszczeń grupy 2, w gniazdach aparatów elektromedycznych nie należy stosować wyłączników różnicowoprądowych, z uwagi na możliwość odłączenia zasilania podczas zabiegu.

Wyłączniki o IΔN ≤ 30 mA wg [16] można stosować do zabezpieczenia m. in. opraw oświetleniowych, napędu stołu operacyjnego, gniazd nie stosowanych do podłączania aparatury medycznej, aparatów rtg.

Ogólne wymagania dot. wyposażenia

(...)

Wymagania dot. instalacji klimatyzacji − wentylacji

(...)

Warunki cieplno − wilgotnościowe

(...)

Sposób nawiewu i wywiewu

(...)

Czerpnia i wyrzutnia

(...)

Centrala

(...)

Pozostałe wymagania

(...)

Sale operacyjne (zabiegowo-operacyjne) chirurgii dnia jednego

Sale operacyjne (zabiegowo-operacyjne) chirurgii dnia jednego są przeznaczone do wykonywania zabiegów chirurgicznych o stosunkowo krótkim czasie trwania i małej inwazyjności. Pacjenci przyjmowani są na oddział chirurgiczny i po wykonaniu zabiegu wypisywani w ciągu 24 h. Przed wykonaniem zabiegu pacjentowi należy wykonać szereg koniecznych badań diagnostycznych, a także powinien być on skonsultowany przez odpowiednich specjalistów, którzy podejmą decyzję w zakresie zakwalifikowania go do wykonania zabiegu.

Podstawowe korzyści dla pacjenta: 

• skrócenie czasu oczekiwania na zabieg,
• zmniejszenie ryzyka zakażeń, związanych z długim pobytem w szpitalu,
• skrócenie pobytu w szpitalu,
• skrócenie nieobecności w pracy,
• obniżenie stresu związanego z długim oczekiwaniem.

Fot.: KLIMA-THERM, KLIMOR

Chirurgia dnia jednego jest coraz powszechniej stosowana i stała się alternatywą dla standardowej opieki szpitalnej. 

W ramach zespołu chirurgii dnia jednego powinien znajdować się blok operacyjny z przynajmniej jedną salą operacyjną mającą bezpośrednie połączenie z częścią brudną bloku, którą usuwane są zużyte materiały. Konieczne jest zapewnienie tzw. ruchu jednokierunkowego. Ponadto, blok operacyjny powinien posiadać:

• śluzę dla pacjenta, którą jest on dowożony na blok,
• śluzę szatniową dla pracowników,
• śluzę materiałową do krótkotrwałego przechowywania materiałów czystych i sterylnych, z której materiały są wydawane na salę operacyjną,
• pomieszczenie przygotowania pacjenta,
• pomieszczenie przygotowania personelu medycznego wyposażone w stanowisko mycia rąk dla chirurgów,
• salę wybudzeń (o ile nie została zorganizowana poza blokiem operacyjnym),
• pomieszczenie higieniczno – sanitarne dla pracowników.

Zarówno w sali operacyjnej, jak w sali wybudzeń powinny istnieć przyłącza do instalacji tlenu, sprężonego powietrza medycznego i próżni. Sala operacyjna ponadto (o ile jest to konieczne z punktu widzenia medycznego) musi również posiadać przyłącze do instalacji podtlenku azotu. Oczywiście, możliwe jest również zapewnienie sprężonych gazów medycznych w butlach, jednak wówczas należy przewidzieć dodatkowe miejsce na butle pełne i puste oraz spełnić dodatkowe wymagania bhp i ppoż. w zakresie takiego rozwiązania.

Biorąc pod uwagę przeznaczenie tego rodzaju sali operacyjnej, możliwe jest zastosowanie nieco niższych standardów, aniżeli te, które obowiązują dla sal operacyjnych ogólnych. Dotyczy to m. in. instalacji klimatyzacji – wentylacji w zakresie zastosowania nawiewników laminarnych. W tym przypadku możliwe jest zastosowanie nawiewników skośnych. Podobnie, jak dla instalacji klimatyzacji – wentylacji sal operacyjnych filtry absolutne powinny być instalowane bezpośrednio w nawiewnikach. Pozostałe wymagania dotyczące instalacji klimatyzacji – wentylacji powinny ze względów bezpieczeństwa pacjenta pozostać takie same, jak dla sal operacyjnych ogólnych. Z uwagi na krótki czas przebywania pacjenta na sali operacyjnej chirurgii dnia jednego i również ograniczenie stosowania gazów anestetycznych w czasie zabiegów należy rozważyć zasadność stosowania układów nawilżania w systemie wentylacyjnym.

W salach operacyjnych chirurgii dnia jednego można zastosować instalacje klimatyzacji – wentylacji w układzie: 

• jednostrefowym, w oparciu o dwie mniejsze centrale, obsługujące oddzielnie salę operacyjną oraz pomieszczenia przygotowawcze i pomocnicze;
• dwustrefowym, w oparciu o jedną większą centralę z rozdziałem powietrza nawiewanego do sali operacyjnej i do pomieszczeń przygotowawczych i pomocniczych. Konieczne w takim przypadku jest zastosowanie rozwiązań technicznych umożliwiających dostosowywanie wydajności i parametrów powietrza dla poszczególnych pomieszczeń oddzielnie, np. nagrzewnice i chłodnice strefowe. Zmiany obciążenia cieplnego i wilgotnościowego sali operacyjnej są najczęściej odmienne do szybkości i wielkości zmian w pozostałych pomieszczeniach.

Pozostałe wymagania dotyczące zastosowanych materiałów i zabezpieczenia sali operacyjnej, a także wymagania związane z drogami komunikacyjnymi w obszarze sali, podziałem na strefy brudną i czystą, pomieszczeniami przygotowania pacjenta i personelu, śluzą szatniową, przebieralnią czystą powinny odpowiadać wymaganiom dla sal operacyjnych ogólnych.

W kolejnym, ostatnim już artykule tej serii zostaną omówione sale zabiegowo-operacyjne kardiologii inwazyjnej, sale hybrydowe oraz sale operacyjne wysokoaseptyczne. Zapraszamdo dalszej lektury.

mgr inż. Krzysztof KAISER
 specjalista w zakresie
eksploatacji szpitalnych
instalacji technologicznych,
w tym instalacji wentylacji i klimatyzacji