Problem klimatyzacji szpitali nie jest szeroko omawiany w polskich dokumentach i aktach prawnych. Pewne, ale zaledwie podstawowe i niewystarczające informacje zamieszczone są w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą  [14].

Natomiast powstałe w 1984 roku „Wytyczne projektowania szpitali ogólnych” [3], choć ciągle często powoływane w dokumentacji projektowej, nie odpowiadają aktualnym oczekiwaniom dotyczącym mikrobiologicznej czystości powietrza w salach operacyjnych, a stosowane obecnie techniki klimatyzacyjne (np. stropy laminarne) nie są odpowiednio uwzględnione w tej publikacji. Problemem stale dyskutowanym jest recyrkulacja powietrza w salach operacyjnych. Można zatem stwierdzić, że uwzględniane w trakcie projektowania nowoczesne techniki i wymagania dla szpitalnego środowiska powietrznego nie znajdują odzwierciedlenia w aktach prawnych i wytycznych. Jedynie wymagania dotyczące central i szaf klimatyzacyjnych w wykonaniu higienicznym są dokładniej omówione w PN-EN 13053 [7], chociaż zamieszczone w niej wymagania nie są tak restrykcyjne jak np. w normach niemieckich. Poszukując drogi wyjścia z tej sytuacji, w praktyce projektowej sięga się często po zagraniczne normy i publikacje, co pozwala nadążać za światowymi trendami w projektowaniu klimatyzacji dla szpitali. Biorąc pod uwagę te problemy, w artykule odniesiono się zarówno do polskich, jak i zagranicznych rozporządzeń, standardów i wytycznych.

Praktyka projektowa

W Polsce z braku innego opracowania źródłowego, nadal podczas projektowania instalacji wentylacyjnych i klimatyzacyjnych w obiektach służby zdrowia projektanci sięgają po przestarzałe już „Wytyczne projektowania szpitali ogólnych” (Instalacje sanitarne. Zeszyt 5. Wentylacja i klimatyzacja) z 1984 roku [3]. Jednak rozwój  nowoczesnej techniki klimatyzacyjnej stosowanej w pomieszczeniach czystych, do których zalicza się także sale operacyjne i inne pomieszczenia aseptyczne znajdujące się w obszarze bloków operacyjnych, a także pogłębiona wiedza dotycząca problematyki powstawania zakażeń wewnątrzszpitalnych i sposobów przeciwdziałania im, zmuszają do bardziej krytycznego spojrzenia na zalecenia zawarte w „Wytycznych...” [3]. Wciąż brakuje jednolitej (np. europejskiej) klasyfikacji czystości mikrobiologicznej powietrza w szpitalu. W odróżnieniu od sytuacji dotyczącej kontroli zanieczyszczenia pyłowego w pomieszczeniach czystych (czyli stosowanie obecnie norm EN ISO 14644 w całej Europie, a także w Stanach Zjednoczonych oraz w niektórych państwach azjatyckich oraz afrykańskich), pojawiają się różnorodne propozycje zaleceń dotyczących dopuszczalnego stężenia kolonii drobnoustrojów w powietrzu oraz na powierzchniach w pomieszczeniach szpitalnych. Klasyfikacja zamieszczona w „Wytycznych...” [3] odbiega znacznie od ilościowych wymagań stosowanych w innych krajach (tabela 1.). Są to bowiem dużo łagodniejsze wymagania. Aby uzyskać najwyższą czystość w salach operacyjnych (70 szt./m3) niepotrzebne są specjalistyczne stropy laminarne. Kolejny problem – to identyfikacja mikroorganizmów w powietrzu. W„Wytycznych…” [3] dopuszczalne stężenia określone są w odniesieniu do bakterii.

Wymagania europejskie i amerykańskie (poza francuskimi NFS 90-3510 [4]) dotyczą ogólnej liczby drobnoustrojów, bez podziału na grupy. Jedynie w normie francuskiej wymagana jest osobna ocena ogólnej liczby bakterii oraz ogólnej liczby grzybów pleśniowych w powietrzu. Ze względu na brak polskich, aktualnych technicznie wytycznych, Polacy najczęściej sięgają po wymagania niemieckie zamieszczone w normie DIN 1946. Ostatnia wersja tej popularnej w Polsce normy (z roku 2008 r. [1[) zawiera wiele zmian w stosunku do poprzedniego wydania normy. Jest to wynik połączenia w jednym dokumencie zapisów i wymagań zamieszczonych w normie DIN 1946-4: 2005 i w wytycznych VDI 2167, Part 1 [16]. Inna jest klasyfikacja pomieszczeń. Inne są metody odbioru instalacji klimatyzacji przez ocenę efektu ochrony pomieszczenia i określenie stopnia turbulencji przepływającego powietrza, ale analogiczne do stosowanych np. w Austrii.

Wymagania projektowe zgodnie z aktualnymi aktami prawnymi w Polsce

W [14] znajdują się następujące wymagania dotyczące wentylacji i klimatyzacji szpitali:

• W blokach operacyjnych, izolatkach oraz pomieszczeniach  ¡dla pacjentów o obniżonej odporności stosuje się wentylację nawiewno-wywiewną lub klimatyzację zapewniającą parametry jakości powietrza dostosowane do funkcji tych pomieszczeń (§37);
• W salach operacyjnych oraz innych pomieszczeniach, gdzie  ¡stosowany jest podtlenek azotu· stosowany jest do znieczulenia, nawiew powietrza odbywa się górą, a wyciąg powietrza w 20% górą i w 80% dołem i zapewnia nadciśnienie w stosunku do korytarza; rozmieszczenie punktów nawiewu nie może powodować przepływu powietrza od strony głowy pacjenta przez pole operacyjne (§38);
• Instalacje i urządzenia wentylacji mechanicznej i klimatyzacji podlegają okresowemu przeglądowi, czyszczeniu lub dezynfekcji lub wymianie elementów instalacji zgodnie z zaleceniami producenta, nie rzadziej niż co 12 miesięcy. Dokonanie czynności, o których mowa w ust. 1, powinno być udokumentowane (§39.1, §39.2).

Uzupełnieniem wymagania zamieszczonego w §39  [14] jest zapis w [12], dotyczący obowiązku wykonywania otworów rewizyjnych, mających umożliwić kontrole stanu higienicznego wnętrza instalacji oraz w przywołanej w [11] normie PN-EN 12097: 2007 [6], a stanowiący, że: przewody powinny być wyposażone w otwory rewizyjne umożliwiające oczyszczenie wnętrza tych przewodów, a także innych urządzeń i elementów instalacji, o ile konstrukcja nie pozwala na czyszczenie w inny sposób niż przez te otwory. Otworów rewizyjnych nie należy lokalizować w pomieszczeniach o podwyższonych wymaganiach higienicznych (§153, ust. 6).

W Rozporządzeniu [12] zamieszczona jest regulacja dotycząca recyrkulacji powietrza w salach operacyjnych, stanowiąca, że w budynku opieki zdrowotnej może być ona stosowana tylko za zgodą i na warunkach określonych przez właściwego państwowego inspektora sanitarnego oraz wówczas, gdy przeznaczenie wentylowanych pomieszczeń nie wiąże się z występowaniem bakterii chorobotwórczych, z emisją substancji szkodliwych dla zdrowia, uciążliwych zapachów, przy zachowaniu wymagań §149 ust. 1 oraz wymagań dotyczących ochrony przeciwpożarowej (§151).

Pozostałe wymagania prawne dotyczące stosowania recyrkulacji zamieszczono w rozdziale poświeconym temu zagadnieniu.

W przypadku szpitali, w tym oczywiście sal operacyjnych, niezwykle istotne jest specjalne wykonanie instalacji, w podwyższonym standardzie higienicznym. Wymagania dotyczące wykonania central (lub szaf) wentylacyjnych i klimatyzacyjnych w wykonaniu higienicznym, stosowanych w instalacjach w szpitalach, pomieszczeniach czystych, przemyśle farmaceutycznym itp. są zamieszczone w normie polskiej [7] i dotyczącą:

• dostępności,
• gładkości powierzchni,
• okien inspekcyjnych i oświetlenia,
• szczelności,
• odprowadzania skroplin / zapobiegania skraplaniu, nawilżaczy.

W odniesieniu do wody nawilżającej w instalacjach dla pomieszczeń czystych o różnym przeznaczeniu (nie tylko w szpitalach) zamieszczono następujące wymagania [7]:

• W przypadku bakterii niechorobotwórczych, zawartych w wodzie nawilżającej w centralach, ich górna graniczna zawartość wynosi 1000 jtk/ml;
• Jeśli jednak ich zawartość w wodzie nawilżającej przekracza 100  ¡jtk/ml, zaleca się sprawdzenie i oczyszczenie instalacji (uwaga: są to wartości standardowe – krajowe przepisy, normy i wytyczne mogą określać inne wartości graniczne);
• Do zmniejszania ilości bakterii uzasadnione jest stosowania sterylizatorów UV. Tym niemniej podczas ich projektowania i regulacji należy zwrócić uwagę, aby nie następowało wytwarzanie i przenikanie ozonu do obsługiwanych pomieszczeń;
• Biocydy mogą mieć zastosowanie tylko wtedy, gdy w żadnym wypadku nie zagrażają one zdrowiu osób w pomieszczeniach obsługiwanych przez centralę wentylacyjną i klimatyzacyjną.

W obiektach szpitalnych zalecanym sposobem nawilżania powietrza jest wykorzystanie pary wodnej.

Jednocześnie stosowane do klimatyzacji sal operacyjnych szafy lub centrale w wykonaniu higienicznym muszą posiadać atest Państwowego Zakładu Higieny z adnotacją, że są przeznaczone do stosowania w systemach klimatyzacyjnych bloków operacyjnych i innych obiektów o podwyższonych wymaganiach higienicznych.

Wymagania prawne w Polsce w najbliższej przyszłości (…)

Porównanie wybranych wymagań

Czystość powietrza w szpitalach (…)

Recyrkulacja powietrza

W „Wytycznych…” [3] można przeczytać, że „Podstawowym układem w obiektach służby zdrowia jest równoczesny nawiew i wywiew powietrza z pomieszczenia bez stosowania recyrkulacji”. Pozostałe wymagania dotyczące zasad stosowania recyrkulacji powietrza także w szpitalach (poza wspomnianym wcześniej zapisem w art. §151 ust 3. w DzU 75/2002 [12]), są następujące [13]:Przy stosowaniu w pomieszczeniach pracy wentylacji mechanicznej z recyrkulacją powietrza, ilość powietrza świeżego nie powinna być mniejsza niż 10% ogólnej ilości wymienianego powietrza (§38 ust.1);W powietrzu wprowadzanym do pomieszczeń pracy przy  ¡stosowaniu recyrkulacji, zanieczyszczenie czynnikami szkodliwymi dla zdrowia nie powinno przekraczać poziomu, przy którym suma stosunków stężeń poszczególnych substancji do odpowiadających im wartości najwyższych dopuszczalnych stężeń przekracza 0,3 (§38 ust.2);Recyrkulacja powietrza nie powinna być stosowana w pomieszczeniach pracy, w których występuje narażenie na mikroorganizmy chorobotwórcze lub znajdują się substancje trujące, cuchnące albo możliwe jest nagłe zwiększenie stężenia szkodliwych substancji, a także w przestrzeniach zagrożonych wybuchem (§38 ust.3). (…)

Czyszczenie instalacji

Ze względu na obowiązek okresowego przeglądu i czyszczenia instalacji w szpitalach, warto przyjrzeć się informacjom dotyczącym tego zagadnienia, szczególnie tym najnowszym zamieszczonym w [8, 10]. (…)

Klasy czystości pyłowej

Często w celu określenia klasy czystości sal operacyjnych, zamiast informacji o dopuszczalnej liczbie drobnoustrojów, stosuje się klasy czystości pyłowej. Najbardziej znaną normą jest ciągle amerykański standard (mimo, ze oficjalnie wycofany) Federal Stnadrad 209 [2]. W Polsce od 2005 roku posługujemy się normami europejskimi dotyczącymi pomieszczeń czystych w przemyśle, klasyfikowanych w zależności od ilości obecnych w powietrzu cząstek pyłu o określonych wymiarach – PN-EN ISO 14644. W pierwszej normie z tego zestawu (PN-EN ISO 14644-1 [9]) za mieszczona jest klasyfikacja pyłowa pomieszczeń czystych (tab. 5.).

(..)

LITERATURA

[1] DIN 1946-4:2008-12. Ventilation and air conditioning. Part 4. VAC systems in buildings and rooms used in the health care sector. December, 2008.

[2] Federal Standard 209e. Airborne Particulate Cleanliness Classes in Cleanrooms and Clean Zones. September 11, 1992.

[3] KRUCZKOWSKI P.: Wytyczne projektowania szpitali ogólnych. Instalacje sanitarne. Zeszyt 5. Wentylacja i klimatyzacja. Biuro Projektów Służby Zdrowia. 1984.

[4] NFS 90-351. Etablissement de santé. Salles propres et environnements maîtrisés apparen-tés. Exigences relatives pour la maîtrise de la contamination aéroportée. 2003.

[5] PN-83/B-03430/Az3:2000. Wentylacja w budynkach mieszkalnych zamieszkania zbiorowego i użyteczności publicznej. Wymagania.

[6] PN-EN 12097: 2007. Wentylacja budynków. Sieć przewodów. Wymagania dotyczące elementów składowych sieci przewodów ułatwiających konserwację sieci przewodów.

[7] PN-EN 13053:2006+A1: 2011, oryg. Wentylacja budynków. Centrale wentylacyjne i klimatyzacyjne. Klasyfikacja i charakterystyki działania urządzeń, elementów składowych i sekcji.

[8] PN-EN 13779: 2008. Wentylacja budynków niemieszkalnych. Wymagania dotyczące właściwości instalacji wentylacji i klimatyzacji.

[9] PN-EN ISO 14644-1:2005. Pomieszczenia czyste i związane z nimi środowiska kontrolowane. Część 1: Klasyfikacja czystości powietrza.

[10] Pr PN-EN 15780: 2011. Wentylacja budynków. Sieć przewodów. Czystość systemów wentylacji.

[11] Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dn. 12 marca 2009 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie, DzU 56/2009.

[12] Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 12 kwietnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie. (DzU 75 z dnia 15 czerwca 2002 r., poz. 690).

[13] Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy ( DzU z 2003 r. Nr 169, poz. 1650 z późn. zm.).

[14] Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, (DzU poz. 739 z dnia 29 czerwca 2012 r.).

[15] Tymczasowe wytyczne MZiOS dotyczące stosowania recyrkulacji powietrza wewnętrznego w Zakładach Opieki Zdrowotnej, sformułowane przez MZiOS. 15.03.1996.

[16] VDI 2167. Part 1. Building services in hospitals. Heating, ventilation and air-conditioning. December, 2004.