Pomieszczenia wykorzystywane do celów medycznych, w oparciu o wymagany niski poziom drobnoustrojów, w wielu europejskich normach lub wytycznych zostały podzielone na klasy pomieszczeń (klasy czystości pomieszczeń). Jednocześnie zostały dla nich określone wymagania dotyczące systemu klimatyzacji i wentylacji. Artykuł jest kontynuacją tematu podjętego w numerze 3/2014 (str. 63).

W tabeli 3. przedstawiono klasyfikację austriacką mniej znaną w Polsce niż niemiecka (klasyfikacja niemiecka jest pokrótce przedstawiona w dalszej części artykułu). Inna jest nie tylko nomenklatura, lecz także podział na więcej klas pomieszczeń (licząc wraz z podklasami) oraz przypisanie do poszczególnych klas sposobu wykonania systemu klimatyzacji lub wentylacji wraz z informacją o układzie ciśnienia powietrza. Jest to bardzo interesujące rozwiązanie. Ta właśnie klasyfikacja została wykorzystana w wycofanej propozycji normy europejskiej Final Draft FprCEN/TR 16244, Ventilation for hospitals, April 2011.

Pomieszczenia i obszary zakwalifikowane jako klasa H1, H2 i H3 muszą być zawsze wyposażone w system wentylacji mechanicznej. Pomieszczenia i obszary klasy H4 mogą być jedynie wyposażone w system wentylacji mechanicznej, jeżeli zastosowano się do zamieszczonych w normie wymagań dotyczących higieny lub jeżeli wymagane jest wyrównanie bilansu strumieni powietrza albo jeśli nie jest możliwe zastosowanie wentylacji naturalnej.

W tabeli 4. zamieszczono rozszerzoną charakterystykę klas pomieszczeń dotyczącą ich przeznaczenia. Przez chronioną strefę operacyjną (zwaną także obszarem chronionym) rozumie się strefę centralną w sali operacyjnej, obejmującą stanowisko operacyjne lub zabiegowe i miejsce pracy zespołu operacyjnego w jałowej odzieży medycznej oraz obszar przeznaczony na pokrycia sterylne (prześcieradła i chusty chirurgiczne) oraz stolik narzędziowy na sterylne narzędzia i materiały.

Wielkość obszaru chronionego zależeć będzie od rodzaju przeprowadzanej operacji. Na podstawie zdobytej w praktyce wiedzy, stwierdzono w [4], że powierzchnia obszaru chronionego powinna wynosić 3×3 m. W praktyce uzyskuje się ją, stosując strop laminarny o wymiarach 3,2×3,2 m [2].

W tabeli 5. znajduje się porównanie klasyfikacji i wymagań według wybranym norm i wytycznych.

Poza wymienionymi w tabeli 5. klasyfikacjami pomieszczeń szpitalnych, ciekawe rozwiązania można znaleźć w pochodzących z Wielkiej Brytanii wytycznych [13] – tabela 6., najnowszych zapisach w wytycznych szwajcarskich, w DIN 1946-4:2008 [4] oraz w normie francuskiej NF S 90-351:2003 [15].

W wytycznych brytyjskich [13] autorzy podzielili zalecenia dotyczące dopuszczalnych ilości drobnoustrojów w powietrzu w zależności od sposobu doprowadzenia powietrza do sali operacyjnej (wentylacja mieszająca lub laminarna) oraz etapu jej wykorzystania: odbiór instalacji klimatyzacji i użytkowanie w trakcie zabiegu operacyjnego (tab. 6.). Podczas badań odbiorczych, gdy nie ma w sali operacyjnej podstawowego źródła zanieczyszczenia mikrobiologicznego powietrza (personelu medycznego oraz pacjenta) wymagane są niższe stężenia drobnoustrojów. Dodatkowy podział dotyczy tylko sal operacyjnych wyposażonych w laminarne stropy nawiewne i wynika ze stosowania odzieży medycznej wykonanej z różnych materiałów o innej przenikalności zanieczyszczeń (w tym drobnoustrojów) oraz pylności, czyli z materiałów bawełnianych lub barierowych oraz odzieży wentylowanej. Pobieranie próbek wykonuje się wówczas w dwóch miejscach: w odległości 300 mm od rany operacyjnej oraz na granicy strefy czystej.

W wytycznych szwajcarskich [29], odnosząc się do normy PN-EN ISO 14644-1, zdefiniowane zostały dwie kasy czystości pyłowej w sali operacyjnej, służące do oceny ryzyka zakażenia w trakcie przeprowadzania prób odbiorczych klimatyzacji:

1. Klasa ISO 5 – strefa chroniona,
2. Klasa ISO 4 – nad stołem operacyjnym.

Podobnie jak w wytycznych brytyjskich, dopuszczalne stężenia związane są z rozwiązaniem wentylacji (laminarna oraz mieszająca) oraz typem nawiewnika (strop laminarny oraz nawiewnik skośny). Jednak istotną różnicą jest rodzaj analizowanych zanieczyszczeń. Pomiary dotyczą tylko zanieczyszczeń stałych, gdyż uznano, że liczba drobnoustrojów w powietrzu nawiewanym nie jest odpowiednim kryterium do oceny pracy instalacji w trakcie jej odbioru. Takie podejście wynika z faktu, że głównym źródłem drobnoustrojów w sali operacyjnej jest personel podczas operacji – w czasie prób odbiorczych taka sytuacja nie występuje, a filtr HEPA klasy H13 lub H14 skutecznie zatrzyma zdecydowaną większość drobnoustrojów niesionych przez powietrze nawiewane przez strop laminarny.

Podczas odbioru instalacji z nawiewnym stropem laminarnym w strefie chronionej wykonywane są dwa testy oceniające [29]:

1. ochronę strefy chronionej przez strop laminarny,
2. unoszenie zanieczyszczeń z podłogi przez przepływające powietrza.

W obu testach należy uzyskać ilość cząstek o wymiarach większych od 1 μm ≤ 3500 cząstek w 1 m³ powietrza.

Podczas odbioru wentylacji mieszającej z nawiewnikiem skośnym wykonywany jest tylko jeden test w strefie chronionej. Dopuszczalna ilość cząstek stałych o wymiarach większych od 1 μm powinna być niższa od 7 000 cząstek w 1 m3 powietrza.

W niemieckiej normie DIN 1946-4:2008-12 [4] (tak samo, jak zdefiniowano w jej wcześniejszej wersji), zgodnie z zaleceniami RKI (Robert Koch Institute), podzielono pomieszczenia w szpitalach na dwie klasy czystości mikrobiologicznej: I oraz II. Klasę I podzielono dodatkowo na dwie podklasy: Ia oraz Ib:

• klasa Ia – sale operacyjne z nawiewem powietrza, realizowanym jako przepływ laminarny, w celu uzyskania obszaru chronionego, obejmującego pole operacyjne oraz stolik narzędziowy ze sterylnymi narzędziami,
• klasa Ib – sale operacyjne z wentylacją mieszającą lub nawiewem jednostronnym,
• klasa II – zwykłe wymagania dotyczące małej ilości mikroorganizmów w powietrzu

(...)

Podsumowanie

1. Do głównych zanieczyszczeń powietrza wewnętrznego w salach operacyjnych należą: drobnoustroje, gazy anestetyczne, cząstki stałe.
2. W celu ograniczenia dostawania się gazów anestetycznych do pomieszczenia, stanowiska do znieczulenia powinny być wyposażone w specjalne wyciągi; w przypadku stosowania podtlenku azotu, zakładając możliwość dostania się go do otoczenia, konieczne jest projektowanie kratek wywiewnych w górnej i w dolnej strefie sali operacyjnej. Aby rozrzedzić do dopuszczalnego stężenie obecnego w powietrzu wewnętrznym gazu anestetycznego niezbędne jest doprowadzenie przynajmniej minimalnej ilości powietrza zewnętrznego (jeśli zaprojektowana została instalacja z recyrkulacją powietrza) w ilości od 1200 do 3000 m3/h.
3. W przypadku gazów anestetycznych zapisy prawne można uznać za zadowalające (wymogi sprzętowe, dopuszczalne stężenia, projektowanie wywiewu powietrza, minimalny strumień powietrza zewnętrznego).
4. Dla cząstek stałych stosuje się wymagania normatywne takie same jak dla innych pomieszczeń czystych: kontrola liczby cząstek o danym wymiarze w jednostce objętości powietrza; ze względu na obecność w powietrzu cząstek stałych sale operacyjne zalicza się do klasy ISO 5 lub ISO 7. W normach dla pomieszczeń czystych zostały określone: metodyka pomiarowa oraz wartości dopuszczalne.
5. Ocena ilości drobnoustrojów w powietrzu w sali operacyjnej jest np. w Niemczech i w Austrii stosowana do kontroli stanu powietrza z punktu widzenia higieny w czasie użytkowania pomieszczenia; testy mikrobiologiczne powietrza nawiewanego nie są w tych normach wymienione jako element próby odbiorczej klimatyzacji.
6. Nie istnieją jednolite zalecenia dotyczące zasad odbioru klimatyzacji w salach operacyjnych. Obecnie w niektórych normach i wytycznych zachodnich, zamiast badań mikrobiologicznych, zaleca się m.in. następujące sposoby postępowania: oparta na aerozolu testowym ocena efektu ochronnego dla sal ze stropem laminarnym (Niemcy), pomiar stężenia ilościowego cząstek stałych, czyli sprawdzenie, czy uzyskano w strefie chronionej klasę ISO 5, nad stołem operacyjnym – klasę ISO 4 (Szwajcaria). Natomiast w wytycznych brytyjskich przewiduje się badania odbiorcze różne dla różnych instalacji (laminarny/mieszający przepływ powietrza): z testem mikrobiologicznym dla wentylacji mieszającej i możliwością niewykonania go dla wentylacji laminarnej, jeśli został przeprowadzony test integralności filtra HEPA znajdującego się w płaszczyźnie nawiewnej stropu laminarnego.
7. Podczas użytkowania sali operacyjnych proponuje się w wytycznych brytyjskich wykonanie testów mikrobiologicznych w pobliżu rany operacyjnej i na granicy strefy chronionej, o wartościach dopuszczalnych zależnych od materiału i rodzaju odzieży ochronnej personelu.
8. Zgodnie z normą francuską wymaga się, aby przy klasyfikacji pomieszczenia do określonej strefy ryzyka zostały spełnione jednocześnie trzy warunki: czystość pyłowa, test regeneracji, test mikrobiologiczny. Metoda klasyfikacji i kontroli czystości pomieszczeń szpitalnych (w tym sal operacyjnych) zgodnie z normą francuską NF S 90 351:2003 jest interesującym wielostronnym podejściem do tego zagadnienia, na które warto zwrócić uwagę.

LITERATURA:

[1] BRUNNER A.: The new German standard DIN 1946-4: Ventilation in hospitals. TESKON 2009. Izmir, Turkey. (08.05.2009). www.bth.de
[2] CHARKOWSKA A.: Klimatyzacja i wentylacja w szpitalach w świetle propozycji normy europejskiej. Technika Chłodnicza i Klimatyzacyjna. 2012.
[3] Dekontaminacja bloków operacyjnych. http://www.blokoperacyjny.pl/index.php?str=artykul&id=939
[4] DIN 1946-4: 2008. Ventilation and air conditioning – Part 4: Ventilation in hospital.
[5] DZIĄBA E.: Problem zakażeń szpitalnych w aspekcie jakości usług medycznych zakładu opieki zdrowotnej. Praca doktorska. Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Wydział Nauk o Zdrowiu. Poznań, 2010. http://www.wbc.poznan.pl
[6] Federal Standard 209d. Airborne Particulate Cleanliness Classes in Cleanrooms and Clean Zones. (15 Jun 1988).
[7] Hospital Ventilation Guide. Finlandia.
[8] http://konkret.net.pl/blok-operacyjny/zabudowa-sla-operacyjnych-corian.php
[9] http://www.formed.eu.pl/oferta,panelowy-system-zabudowy-scian-i-sufitow,64.html
[10] KANIEWSKI A., KANIEWSKA-FILIPIAK E., MARCINKOWSKI M.J., MARCINKOWSKI J.T.: Gazy anestetyczne zagrożeniem dla personelu medycznego i środowiska. Nowiny Lekarskie. 2010. 79. 6. 455–456.
[11] LENARTOWICZ P.: Najnowsze standardy europejskie dotyczące materiałów barierowych i masek chirurgicznych. Zakażenia. 3/2004. http://www.zakazenia.org.pl
[12] ŁUKASZEWSKI M., DUREK G., KÜBLER A.: Klimatyzacja sali operacyjnej a stosowanie gazów anestetycznych. Pomiary zanieczyszczenia powietrza na bloku operacyjnym przez podtlenek azotu. Anestezjologia Intensywna Terapia. 4/2004. ss. 260–263. http://www.czytelniamedyczna.pl/197,klimatyzacja-sali-operacyjnej-a-stosowanie-gazowanestetycznych-pomiary-zanieczy.html
[13] Microbiological Commissioning and Monitoring of Operating. Theatre Suites (UK). Report of a working party of the Hospital Infection Society. (2002).
[14] MŁYNARSKI R.: Farmakoekonomiczne aspekty stabilnej fazy znieczulenia ogólnego – porównanie kosztów podtrzymania znieczulenia w zależności od zastosowanych anestetyków wziewnych i parametrów przepływu gazów. http://polanest.webd.pl
[15] NF S 90.351:2003. L’établissement de santé – Salles propres et environnements maîtrisés.
[16] Odzież chroniąca przed czynnikami biologicznymi. http://www.ciop.pl/1331.html
[17] ÖNORM H 6020. 2007. Ventilation and air conditioning plants for locations for medical use – Design, construction, operation, maintenance, technical and hygienic inspections.
[18] PAŁASZKIEWICZ P., SZULC R.: Analiza ryzyka zanieczyszczenia anestetykami wziewnymi środowiska sal operacyjnych w Polsce. Badanie ankietowe. Anestezjologia Intensywna Terapia. 2010. XLII. 2. http://anestezjologia.net
[19] PN-EN 13795-3+A1:2010E. Obłożenia chirurgiczne, fartuchy chirurgiczne i odzież dla bloków operacyjnych, stosowane jako wyroby medyczne dla pacjentów, personelu medycznego i wyposażenia – Część 3: Wymagania użytkowe i poziomy wymagań.
[20] PN-EN 1499:2013-07E. Chemiczne środki dezynfekcyjne i antyseptyczne –Higieniczne mycie rąk – Metoda badania i wymagania.
[21] PN-EN 1500:2013-07E. Chemiczne środki dezynfekcyjne i antyseptyczne – Higieniczna dezynfekcja rąk metodą wcierania – Metoda badania i wymagania.
[22] PN-EN ISO 14644-1: 2005. Pomieszczenia czyste i związane z nimi środowiska kontrolowane – Część 1: Klasyfikacja czystości powietrza.
[23] PN-EN ISO 14644-4. Pomieszczenia czyste i związane z nimi środowiska o kontrolowanej czystości powietrza. Część 4: Projekt, budowa i rozruch.
[24] Rozporządzenie Ministra Infrastruktury w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie. DzU 2002.75.690.
[25] Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy. DzU z 2003 r. Nr 169, poz. 1650 z późn. zm.
[26] Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy. DzU 2002. 217.1833.
[27] Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala. DzU 2011.294.174.
[28] Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. DzU 2012. 0.739.
[29] Swiss Guideline 99-3E Heating, ventilation and air-conditioning systems in hospitals. SWKI 2/2004. Good Operating Practice, guidelines. 2006.
[30] Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. DzU 2008.234.1570.
[31] Utrzymanie czystości powietrza w bloku operacyjnym. www.clinikka.pl
[32] www.amstrong.pl
[33] Wytyczne projektowania szpitali ogólnych. Instalacje sanitarne. Zeszyt 5 Wentylacja i Klimatyzacja. oprac. Biuro Studiów i Projektów Służby Zdrowia. Warszawa, 1984.
[34] ZŁOTKOWSKA–ZAPLETAL G.: Posadzki w pomieszczeniach szpitalnych – jaką wybrać? Infrastruktura Techniczna Szpitala. 1/2013. ss.39–42.

dr inż. Anna CHARKOWSKA
Zakład Klimatyzacji i Ogrzewnictwa,
Politechnika Warszawska

Więcej na ten temat przeczytają Państwo w Chłodnictwie i Klimatyzacji nr 05/2014